青医附院妇产科副教授　陈爱平

　　据推测全世界每天有90万人受孕，其中半数为非计划的，约1/4是完全非意愿的，那么每天有15万名妇女接受人工流产也就毫不令人奇怪了。据荷兰统计，25％的人工流产者是在她们初次性交时怀孕的。为了保护育龄妇女的健康，采取有效避孕措施，尽量减少非计划和非意愿妊娠，减少人工流产的次数就成为至关重要的大事了。然而有些时候，人们会在意外的、没有任何保护措施的情况下发生性活动，如何防止在这种情况下的意外妊娠是需要掌握一定的特殊知识的，这就是我们将要介绍的应急避孕措施。
　　应急避孕方法是用于防止由于没有防护的性行为而造成非意愿妊娠。应急避孕方法有三个特点：(ａ)它只限于应急使用而不作为常规方法使用；(ｂ)应急使用意味着只在非防护的性行为后使用；(ｃ)因为这个方法的目标是防止可能的妊娠，所以应急避孕方法包括所有的妊娠确立以前能够使用的方法，时间大约在预计的月经前后。
　　应急避孕措施的定义是：在从发生性行为之日起直到预期行经之日之间的这段时间内，人们所能采取的任何干扰和防止妊娠的措施，这里应包括服药之外的其他方法。已建立的方法有关事后避孕的文献可以追朔到公元前1500年，当时的巫术和医术尚未分家，妇女们一直在他们的指导下尝试用各种方法在性交后排除或破坏精液。大约1800年前，一位著名的妇产科医生推荐，妇女在性交后应"立即起身、屈膝坐、打喷嚏"，这样就可以避免妊娠。以后沿袭下来的方法还有：阴道灌洗，服用一些当今看来毫无意义的植物或食物。但更有效的事后避孕方法则仅可追朔到20世纪20年代，那时第一次表明使用含有雌激素的卵巢提取物能够使得一些雌性的低级哺乳动物达到不育状态。性交后使用雌激素的首次人类试验始于1963年，第一批使用者是强奸的受害者，接受了25－50毫克非甾体雌激素──己烯雌酚，4－6天；另一种药物是乙炔雌二醇，2－5毫克，5天。为了保证其有效性，雌激素必须在没有防护的性行为后72小时内使用，即受精卵到达子宫并且开始把自己种植在子宫壁内之前，这段时间是在受精后5－6天内。虽然雌激素的作用机理到目前还不很清楚，但取决于雌激素给药在周期的时间，它可以抑制排卵或者防止着床。这种方法的副作用对于大多数人来说很小，包括恶心，呕吐，头痛，乳房触痛和月经紊乱。在这种方法失败的时候，存在受精卵在输卵管着床的机会，造成宫外孕的可能，但这种风险的可能性很低。早在七十年代就发现，合并使用雌激素和孕激素可以有效地改变子宫壁的情况而造成不能着床。这一结果导致称做Yuzpe方法的的开发，此方法是服用两次乙炔雌二醇(雌激素)和炔18甲基炔诺酮(孕激素)，间隔12个小时，其剂量分别为50和250微克。与大剂量的雌激素方法类似，这种方法也需要在没有防护的性行为之后72小时内使用。它和雌激素的方法一样有效，而与雌激素方法类似的副作用较低。当性交后激素阻孕时机已过，在无保护性的性交后长达7天之内，放置IUD是一种好的阻孕方法。在没有防护的性行为后置入含铜的宫内节育器(IUD)也被证明是一种高效的防止非意愿妊娠的方法。在普通条件下使用，IUD的作用是防止受精。然而在性行为之后使用IUD是通过有效地改变子宫壁的条件而防止受精卵着床，同时也可能直接通过铜对于受精卵的毒性起作用。IUD的优点是它能够在排卵后延迟5－6天置入，与激素方法相比它可以有额外的48－72小时的期限。虽然伴随IUD置入的副作用仅仅是一些疼痛和出血，但这种方法的问题是如果妇女有阴道或盆腔炎、性传播疾病，无症状宫颈炎，放置IUD有造成严重并发症的危险。由于有性传播疾病的危险，当与新的性伙伴发生性行为时或被强奸时要特别加以注意。一般先行性病治疗，然后在7天期限内放环。但未产妇放环有造成不育症的危险，因为她们的盆腔炎比不放环者高7倍。对25岁以下的未产妇要求性交后放环时，应告知这种潜在的危险性。如果将IUD放入妊娠子宫，则可造成感染流产，有生命危险。新的解决方法在七十年代科学家(特别是在南美)研究使用单纯孕激素作为常规的事后避孕药的可能性。但是这种方法并不成功，因为它造成了月经周期紊乱。考虑到在应急避孕时，象不规则出血不是一个重要的问题，同时在一些国家左旋十八甲基炔诺酮这种孕酮已被当作"临时避孕方法"出售，有人进行了一项比较这种方法和Yuzpe方法的研究。在没有防护的性行为48小时后，间隔12小时给以两次十八甲基炔诺酮证明与Yuzpe方法一样有效，但是造成恶心，呕吐和疲劳的现象却明显减少。现在正在组织一个大型的多中心研究以确认这些最初的发现。
　　着床的胚泡依赖于孕酮，这是生育调节的一个新目标，因为抗孕激素能与孕酮受体竞争性地结合，并抑制内源性孕酮。然而在月经周期的黄体期使用抗孕激素米非司酮(RU486)可使内源性甾体激素、孕酮和雌素血浆水平急剧下降。在月经周期内采用可以有效达到阻孕的目的，取决于排卵前或排卵后用药，抗孕激素可以阻止排卵或延迟子宫对于着床的准备。因此可包括在性交后的阻孕研究中。因为是干扰早期妊娠，称之为性交后抗孕，填补了周期21天到28天的“窗口”。
　　然而，使用抗孕激素这个新方法，在无保护的性交后，不管间隔多久，性交的日期或次数也不重要。在黄体期给予抗孕激素治疗，大约2天之后即诱发类似经的子宫出血。
　　这种出血的发生不论是早期胚泡存在，或者是否已经着床。用抗孕激素调节生育是处于一种区分性交后用甾体激素或IUD阻孕与用流产药终止妊娠的交界线。当妇女月经过期，着床已完成，采用这类药防止妊娠应该视为是流产药。然而，有人证明在月经周期28天时尚未完成着床，因此在月经延迟前用抗孕酮药不应认为是旨在流产。这样的药物治疗在法律区分上明显地属于避孕范畴。而且器官发育大约在着床后2周开始。正值前胚胎期之末和胚胎期之始终止妊娠称之为流产。
　　因为使用抗孕酮药无明确的禁忌，同时对于个人来说预防不要的妊娠是如此的重要，没有考虑到需排除的指标，例如有关年龄，体重或一般健康情况。
　　初步结果表明在月经周期第27天给病人一次性口服600毫无(200毫克×3片)米非司酮，可以有效阻止排卵，主诉恶心和呕吐等副作用的人数很少。由于结果令人鼓舞，所以世界卫生组织正在进行多中心临床研究，以找出米非司酮应急避孕方法的最低有效剂量。然而这种阻孕方法只宜使用一次，因为治疗之后难以准确预测下次排卵时间，失败率将增高。最近进行的丹那唑(danazol──具有强孕激素样作用)研究认为，其事后应急避孕的作用与雌/孕激素复合剂一样有效。而且，丹那唑制剂(两次400mg或600mg剂量，间隔12小时给药)比雌/孕激素制剂副作用小，尤其在恶心、呕吐方面。迄今最大规模的研究，给药1200mg的失败率低于800mg(0.9％与2.5％)，但其差别无统计学意义。
　　丹那唑的作用机理大概与更典型的孕激素(如左旋18甲炔诺酮)的作用机理相似。目前，WHO正进行丹那唑与左旋18甲基炔诺酮使用的随机比较性试验。
　　目前对于性交后避孕的需要逐渐增加。许多妇女经历无保护性交和等待她下次月经按时来临的精神上的创伤，使用有效的性交后方法可以避免这种精神创伤。
　　性交后阻孕可以为两类妇女而设置，第一类是当无保护的性交发生于个别情况需要紧急处理时，第二类可以作为经常的避孕常规。对于第二类只适合于性交不频繁的妇女，妇女性交很频者应采用通常的避孕方法，如复方口服避孕药，与一个月几次性交后阻孕的剂量相比，一个周期的口服避孕药总激素负荷量要低得多。
　　总之，为了紧急处理，单用雌激素或雌激素一孕激素合并更为合适，但必须在性交后很快用药，对于那些来就诊很晚──性交后72小时以外的7天以内──放置一个带铜的IUD似乎更合适，付反应很少而成功率高。性交后阻孕在计划生育和生育调节有一定的位置。仔细分析个人的需要可以帮助决定采取那种方法。（三九健康网）